水池（箱）清洗及消毒记录表

XX清洗日期			XXX年X月X日			水容量（Xm3）
排水时间			自X月X日X时起，至X月X日X时   共X小时
清洗时间			自X月X日X时起，至X月X日X时    共X小时
清洗投入灭菌净配制人						XX	见证人			XX
清洗时间			自X月X日X时起，至X月X日X时   共X小时
清洗人员			XXXX
进水时间			自X月X日X时起，至X月X日X时   共X小时
消毒投入灭菌净配制人						XX
清 洗 及 消 毒 有 关 记 录	①排尽池内存水 ②人工铲除墙面、地面、顶部污垢及附着物 ③清除杂物后，用清水冲洗三遍 ④用1%V409水溶液灭菌剂作杀菌消毒处理，并用清水冲洗干净 ⑤排尽残留水，检查池内有无遗漏作业器具 ⑥恢复供水，水质取样检测
水质取样人		XX			取样地点			XXXXX
取样数		500ml		送检时间	XX年X月X日			送检人			XX
取报告人		XX		取样报告	检测报告			报告编号			XX
水质检测结果			合格（检测报告单附后）

部门主管：XX      机电主管：XX      专业工程师：XX